COMUNICAZIONE  DATI  CONDUCENTE  -  ART. 126-BIS  CODICE  DELLA  STRADA  

DA COMPILARSI A CURA DEL PROPRIETARIO DEL VEICOLO  (1) (4)

RIFERIMENTO VERBALE N.____________ DEL _________________________ REG. N. _________________

Il/La sottoscritto/a___________________________________ nato/a a________________________ il______________
 e residente a __________________________________ inVia/Piazza _________________________________ n. ____
intestatario del veicolo targato______________________ consapevole delle responsabilità penali cui è sottoposto chiunque rilascia false attestazioni e/o dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, punito ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia, sotto la sua personale responsabilità, 
DICHIARA
che il giorno________________________ alle ore _______________ alla guida del veicolo sopra menzionato vi era il/la
Sig._________________________________ nato/a a_________________________________ il__________________
e residente a ___________________________________in Via/Piazza ________________________________ n. ____
titolare di patente di guida n. ________________________ rilasciata da________________________il _____________

Data ________________								   Il Dichiarante
									___________________________

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NOTA BENE: QUESTO MODELLO DEVE ESSERE COMPILATO SOLO DAL CONDUCENTE  (2) (3) (4)

Il/La sottoscritto/a_________________________________ nato/a a_______________________________ il_________
e residente a ___________________________________in Via/Piazza _________________________________ n. ___
dopo aver preso visione e piena conoscenza del VERBALE N. ______________ DEL ___________________         notificato dal Corpo Intercomunale di Polizia Municipale della Valmarecchia in data _____________ consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali nel caso di false attestazioni (art. 76 DPR 445/200), sotto la sua personale responsabilità, 
DICHIARA
che il il giorno______________________ alle ore__________ si trovava alla guida del veicolo targato ______________             
ai fini dell’applicazione delle misure indicate nel verbale comunica di essere titolare di patente guida n. ______________ _________________rilasciata da _____________________________________________il _______________.

Si allega alla presente dichiarazione una copia fotostatica non autenticata e firmata della patente di guida del conducente che, ai sensi dell’art. 38, C I-III T.U. 445/2000 e della Risoluzione n. 116/Sesa 29-03-2000 del Dipartimento della Funzione Pubblica, è valida a tutti gli effetti di legge come dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà anche per autenticare la firma apposta sulla presente.

Data ___________________							 Il Dichiarante
									_________________________

(1)  da utilizzare nel caso di dichiarazione del proprietario del veicolo indicante il conducente al momento della violazione
(2)  da utilizzare dal conducente del veicolo con il quale è stata commessa la violazione al fine dell’applicazione delle conseguenti misure indicate nel verbale (decurtazione dei punti e/o sospensione della patente) 
(3)  alla presente dichiarazione deve essere allegata la fotocopia della patente (sia nella parte anteriore che in quella posteriore) sulla quale deve essere scritta la frase “Io sottoscritto/a ………. nato/a a …………. il …………. e residente a …….. in via ……… dichiaro che la fotocopia del seguente documento è conforme all’originale in mio possesso” – La fotocopia deve essere firmata
(4) la presente dichiarazione deve essere firmata in originale e restituita (con consegna a mano o con lettera raccomandata) al Corpo Intercomunale di Polizia Municipale della Valmarecchia, sito a Santarcangelo di Romagna in via Andrea Costa n. 28,  ENTRO 60 GIORNI  dalla notifica del verbale.